お名前（カナ）　※記入例）マツヤマ　タマコ

役職　※記入例）店長

法人名　※記入例）株式会社　出玉興業

法人住所　※記入例）東京都台東区東上野1-1-123

法人ＴＥＬ　※記入例）03-1234-5678

法人ＦＡＸ　※記入例）03-1234-5679

店舗名　※記入例）パーラーパチンコ

店舗住所　※記入例）東京都台東区東上野1-2-345

店舗ＴＥＬ　※記入例）03-2222-5678

店舗ＦＡＸ　※記入例）03-2222-5679

連絡先E-mail　※記入例）pachinko@store.com

確認用E-mail　※記入例）pachinko@store.com

申込サービス名にチェックを入れてください。

サービス名	チェック欄	備　考
	ブロンズコース （\0-）	文字のみのシンプルな画面
	シルバーコース （\26,250-）	ブロンズコース ＋画像や動画を適用可能
	ゴールドコース （\31,500-）	シルバーコース ＋更新予約機能 ＋携帯からの内容更新機能
	利用しない（\0-） 利用する（\10,500-）
	利用しない（\0-） 利用する（\10,500-）
	利用しない（\0-） 利用する（\5,250-）
	利用しない（\0-） 利用する（\10,500-）
	0Mbyte（\0-/毎月） 10Mbyte（\1,050-/毎月） 20Mbyte（\2,100-/毎月） 30Mbyte（\3,150-/毎月） 40Mbyte（\4,200-/毎月） 50Mbyte（\5,250-/毎月） 60Mbyte（\6,300-/毎月） 70Mbyte（\7,350-/毎月） 80Mbyte（\8,400-/毎月） 90Mbyte（\9,450-/毎月） 100Mbyte（\10,500-/毎月）	お利用容量を選択して下さい。
支払方法	預金口座からの自動引落 Hall-Stationが指定する口座へお振り込み	預金口座からの自動引落選択時は基本料金 \3,150-無料キャンペーン/毎月実施中〜！
代理店コード	コード：	代理店を通しての申し込みの場合、代理店コードをお書きください。

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